案情簡介

六年前的11月，魏某某駕駛無號牌安裝動力裝置的電動三輪車與華某駕駛電動自行車發(fā)生交通事故造成華某受傷。華某曾就其醫(yī)療費(fèi)損失訴至錫山區(qū)人民法院，法院經(jīng)審理判定華某的損失由魏某某承擔(dān)70%。但交通事故發(fā)生后，華某已經(jīng)通過醫(yī)保統(tǒng)籌支付了醫(yī)療費(fèi)25277.18元。無錫市社會保險(xiǎn)基金管理中心（以下簡稱社保中心）以魏某某為被告、華某為第三人訴至法院，要求魏某某支付社保中心墊付的醫(yī)療費(fèi)。

法院判決

經(jīng)審理，法院依法判決社保中心墊付的醫(yī)療費(fèi)中的70%由魏某某支付。

本案系因侵權(quán)案件引發(fā)的追償案件。華某因交通事故受傷，經(jīng)法院判決由魏某某承擔(dān)70%的賠償責(zé)任，華某自擔(dān)30%。故華某醫(yī)療費(fèi)中的70%應(yīng)由侵權(quán)人魏某某承擔(dān)，現(xiàn)華某已自行通過醫(yī)保統(tǒng)籌支付了25277.18元，其中包括應(yīng)由魏某某負(fù)擔(dān)的部分，按照法律規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向侵權(quán)人追償。因該部分醫(yī)保統(tǒng)籌支付的醫(yī)療費(fèi)，華某及魏某某均認(rèn)可在之前的案件中并未理涉，故法院依法判決魏某某按照70%的比例承擔(dān)17694.03元。

法官評析

侵權(quán)案件中依法應(yīng)由侵權(quán)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由侵權(quán)人負(fù)擔(dān)，不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，即使基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金已經(jīng)先行支付的，仍有權(quán)向侵權(quán)人追償，侵權(quán)人應(yīng)當(dāng)在其賠償責(zé)任范圍內(nèi)承擔(dān)付款義務(wù)。

法律依據(jù)

《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》

第三十條下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的。

醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

《社會保險(xiǎn)法》第三十條第二款規(guī)定：應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)向第三人追償。

So：涉及到第三方的交通意外，在責(zé)任未分清的情況下，醫(yī)保是不提供直接報(bào)銷的。

交通意外醫(yī)保的正確打開方式：交通責(zé)任認(rèn)定書下來后，屬于對方的部分，由對方車險(xiǎn)的第三者責(zé)任險(xiǎn)報(bào)銷，屬于自己的部分，出院后申請醫(yī)保報(bào)銷。

所以真相是：醫(yī)保不是不能報(bào)，而是要分清責(zé)任后，屬于自己承擔(dān)的部分才能報(bào)。

當(dāng)然，這部分醫(yī)保也不會100%報(bào)銷，扣除起付線后按比例在醫(yī)保目錄內(nèi)報(bào)銷，自費(fèi)的依然自費(fèi)，前面的文章說過了，不再重復(fù)。

由于傷者入院時(shí)責(zé)任認(rèn)定書還沒下來，醫(yī)院當(dāng)然可以拒絕使用醫(yī)保，肇事者也不肯墊付，傷者只能自籌高額醫(yī)療費(fèi)，然后等出院后憑單據(jù)該誰負(fù)責(zé)的找誰去。

幸運(yùn)的是，他在一大型集團(tuán)公司工作，同事們立刻組織了募捐，籌集了首日的費(fèi)用，但后續(xù)費(fèi)用也不樂觀。

該男子并沒有購買商業(yè)保險(xiǎn)，朋友便來問Kathy：像這種情況，商業(yè)保險(xiǎn)能賠嗎？

——商業(yè)保險(xiǎn)來輔助——

這么高額的醫(yī)療費(fèi)，普通意外險(xiǎn)附加的意外醫(yī)療報(bào)銷基本難以覆蓋（通常低于2萬保額），所以，我們先來分析一下住院醫(yī)療，例如百萬醫(yī)療能否報(bào)銷其費(fèi)用；接著，再分析一下意外險(xiǎn)能否賠付傷殘金。

肯定有人說，商業(yè)保險(xiǎn)不是第三者造成的責(zé)任不賠的嗎？

問這個(gè)問題的，肯定沒好好看Kathy的《保險(xiǎn)法講堂》，自己進(jìn)來溫習(xí)一下。

商業(yè)保險(xiǎn)能否賠，在于保險(xiǎn)事故是否屬于保障范圍，而交通事故也是意外的一種，肯定是要保的啊！